PEMESANAN KARTU E-MONEY IPLBI

Nama*
Tuliskan nama lengkap Anda sesuai dengan nama yang didaftarkan sebagai anggota IPLBI.

No. Anggota IPLBI*
Tuliskan nomer anggota IPLBI Anda. Nomer anggota dapat dicek pada https://bit.ly/keanggotaanIPLBI2022

Alamat Email*
Tuliskan alamat email yang aktif dibuka. Konfirmasi pengusulan akan dikirim ke alamat email ini.

Alamat Pengiriman*
Tuliskan alamat lengkap tujuan pengiriman sertifikat keanggotaan IPLBI.

Nomor Ponsel*
Tuliskan nomor ponsel yang aktif anda gunakan.

Unggah Bukti Pembayaran*
Donasi untuk e-money Mandiri Rp.100.000 per kartu, sudah termasuk isi saldo sebesar Rp.10.000 didalamnya.
Harga belum termasuk ongkos kirim, tambahkan biaya ongkos kirim bila memilih sistem pembayaran REGULAR. Daftar ongkos kirim dapat dicek pada link berikut https://bit.ly/JNE-Bandung.
Pilih salah satu sistem Pembayaran.
CODREGULAR

Size maksimum 5 Mb.

Unggah Foto*
Unggah foto yang akan ditampilkan pada kartu e-money Anda.
Size maksimum 5 Mb.

Δ